꼭 심리, 정신적인 부분이 아니더라도
일반적인 사람들까지도 매우 궁금해하는 다이어트!
그 중에서도 전문가가 다루는 약을 궁금해하시는 분들이 많습니다.
# 다이어트 처방약은 어떤 것들이 있을까?
미국 식품의약청에서는 BMI 30 이상, 혹은 BMI 27 이상과 함께 당뇨, 고혈압, 고지혈증의 비만 합병증이 동반한 경우에 운동, 식이 요법과 함께 다이어트 약 처방을 제한적으로 허용하고 있습니다.
미국 식품의약청에서 허가한 대표적인 다이어트 약으로는
1) Phentermine/Topiramate (교감신경항진제/항간질제) 상품명: Qsymia(큐시미아)
2) Liraglutide (GLP-1 수용체 촉진제) 상품명: Saxenda(삭센다)
3) Naltrexone/Bupropion (오피오이드 길항제/항우울제) 상품명: Contrave(콘트라브)
4) Lorcaserin (세로토닌 5HT2C 작용체) 상품명: Belviq(벨빅)
5) Orlistat (지방흡수억제제) 상품명: Xenical(제니칼)
등이 있습니다.
이 약들의 효과는 어떨까요?
2016년 유명 의학논문에서 위의 다섯 개 약물의 1년 뒤 체중 감량 효과에 대해 여러 논문을 수집하여 비교한 메타 연구 결과를 발표했습니다. 약물 복용 후 52주 뒤, 체중의 5% 이상 감량 비율, 10% 이상 감량 비율, 평균 체중 감량 비율 등을 기준으로 비교한 결과는 다음과 같았습니다.
1등 Phentermine/Topiramate
2등 Liraglutide
3등 Naltrexone/Bupropion
4등 Lorcaserin
5등 Orlistat
: 큐시미아 > 삭센다 > 콘트라브 > 벨빅 > 제니칼
# 펜터민은 어떤 약일까?
다이어트에 가장 효과가 좋은 펜터민은 어떤 약일까요? 펜터민은 약이 나비 모양으로 흔히 나비약으로도 불립니다. 펜터민은 암페타민 유사체로 중추신경계 각성, 교감신경 흥분 효과를 나타냅니다. 우리가 긴장하고 놀라면 식욕이 없는 것처럼 이런 작용을 인위적으로 만들어 식욕을 억제하고 포만감을 느끼게 합니다.
그렇다면 펜터민은 다이어트에 만병통치약일까요? 그렇지 않습니다. 약물의 효과는 부작용과 비례하는 경향이 있습니다.
펜타민의 대표적인 부작용으로는 심장 두근거림, 불면증, 손 떨림, 두통 등이 있습니다. 드물게는 원발성 폐동맥 고혈압, 역류성 심장판막 질환을 유발할 수 있습니다. 아주 드물게 펜터민은 뇌에서 도파민 회로에 영향을 끼쳐 망상, 환청 등의 정신병적 증상을 일으키기도 합니다. 금단증상으로 우울, 무기력함, 의욕 저하, 짜증이 생깁니다. 체중에 대한 집착과 금단증상 때문에 펜터민에 의존하는 경우도 종종 발견됩니다.
# 다이어트 약, 꼭 먹어야 하나요?
다이어트는 태어나서 죽을 때까지 인간의 숙제인 듯합니다. 어떻게 하면 다이어트에서 자유로워질 수 있을까요? 안타깝게도 아직까지 그런 마법은 존재하지 않은 것 같습니다.
그렇다면 어떻게 건강한 체중을 유지할 수 있을까요? 가장 쉽지만 어려운 답변은 건강한 식단과 꾸준한 운동입니다. 유명 강사의 강의를 들었다고 좋은 대학 입학을 보장하지 않습니다. 공부를 잘하기 위해서는 좋은 선생님도 필요하지만, 더 중요한 것은 꾸준한 복습이 아닐까요? 이와 비슷하게 다이어트 약은 보조해 주는 역할을 하지 결코 만능 해결책을 주지는 않습니다.
오늘 다이어트 약을 드셨나요? 그렇다면 건강한 음식 섭취와 함께 꾸준한 운동도 병행해 보세요. 이를 꾸준히 실천한다면 언젠가는 본인이 꿈꾸던 몸매와 몸무게에 다가갈 수 있을 거예요.
[정신의학신문 : 유길상 정신건강의학과 전문의]
# 우리 몸의 지방 세포?
백색 지방세포 : 인간 지방조직에서 발견되는 주요 세포 유형. 렙틴, 아디포넥틴, 다른 adipokines는 백색 지방세포에 의해 분비되는 단백질들이다.
갈색 지방세포 : supraclavicular, paravertebral, mediastinal 등 지방조직 저장소내에서 관찰되는 것으로 다중의 lipid droplet과 미토콘드리아를 포함하는 uncoupling protein 1 이 갈색 지방세포 내에서 발견된다. 저온에 노출되면 교감 신경계 자극을 통해 열을 생성하도록 활성화 되어있다.
베이지 지방세포 : 백색 지방세포내에 흩어져 있으며, 추운 곳에 노출되거나 운동을 하거나 일부 내분비 호르몬 작용에 의해 (즉 열에 의해) 갈색을 띄게 된다.
아니 근데.. adipocyte가 그래서 뭐야? adipokine은?
“Adipocyte” : synthesize adipokines, hormones
"Adipokine" : cell-signaling proteins
ex) leptin, adiponectin, apelin, IL-6, TNF-a, etc..
예를 들어 렙틴도 아디포카인 중 하나입니다.
adipose tissue 가 많아지면 렙틴의 분비가 증가하여 지방의 합성은 줄어들고 산화는 늘어나죠.
거꾸로 지방조직이 적어지면, 렙틴의 분비가 줄어들어 지방의 합성이 늘어나고 지방산의 산화는 억제됩니다.
렙틴의 경우 1994년 발견되었고, 지방세포에서 분비되어 시상하부 렙틴 수용체에 작용하여 식욕을 억제 하게 됩니다. 당시 시행된 실험에서는 렙틴 유전자 2개가 모두 결손된 쥐(ob/ob 마우스) 가 심한 비만이 되고, 체중이 정상보다 3배 이상 늘어나는 것을 보였으며, 인슐린 저항성을 보이는 등 당뇨병 동물과 매우 비슷한 대사 장애를 보이게 되었죠.
다시 렙틴을 주사하면 식욕이 억제되고, 운동성과 열 발생이 증가하면서 몸무게가 줄어듭니다.
TNF-alpha는 잘 알려진 면역 세포에서 하는 기능과는 별개로 지방조직에서 지방의 양에 따라서 발현이 증가하는 것이 알려졌고 특히 인슐린 저항성을 야기한다는 것이 밝혀졌습니다. 사람의 경우 피하 지방보다 내장 지방에서 더 많이 발현하는 것으로 알려져 있습니다.
# 그럼 일단 비만은 다 약물 치료야?
Life style intervention(생활습관 개선)이 우선 !!
5-10 % 체중 감소를 달성하고 유지하기 위해 고강도 종합 라이프 스타일 개입의 권장 구성 요소
상담 : 6개월 이상 14회 이상 개인상담세션 진행 / 1년 이상 진행되는 월간 세션
식단 : 남성은 1500~1800 여성은 1200~1500 칼로리의 저칼로리 식단. / 적당한 칼로리감소
운동 : 1주에 150분 이상의 유산소 운동 / 1주에 200~300분의 유산소 운동
행동치료 : 식사일기, 어플을 이용해서 / 매주 체중 모니터링. 음식섭취 및 신체활동 모니터링
미국 식품의약청에서는 BMI 30 이상, 혹은 BMI 27 이상과 함께 당뇨, 고혈압, 고지혈증의 비만 합병증이 동반한 경우에 운동, 식이 요법과 함께 다이어트 약 처방을 제한적으로 허용하고 있습니다.
임상신경정신약물학 : 비약물적치료가 우선이예요. 비약물적 치료에도 3개월간 5% 이상의 체중감소가 없을 때 그리고 위 미국 FDA에서 말하는 2가지 이유까지 총 3가지 이유에 한해서 사용가능하다고 설명되어있습니다.
# 그래서 하이라이트 !! 약은 어떻게?
올리스탯 : 장기간에 걸쳐 안전성이 인증된 약물. 중성지방이 지방산으로 분해되는 과정을 억제하는 lipase 억제제. 섭취한 지방 중 30%를 배출시킵니다. Lipase가 식사 직후 분비되기 때문에 orlistat는 매 식사 사이 혹은 식사 후 1시간 이내에 복용해야 합니다. 특히 지방이 많은 음식을 섭취하였을 경우 효과가 좋지만 부작용도 지방이 많은 음식을 먹을 때 심합니다. 복용 초기 4주 이내에 가장 부작용이 심하고 설사, 변실금. 지방변, 가스배출 등의 문제로 내약성이 떨어지는 문제가 있습니다.
Lorcaserin : 5-HT 2C 수용체 작용제. Hypothalamus의 POMC(pro-opiomelanocortin) 뉴런 중 40% 정도가 5-HT 2C 수용체를 가지고 있는데, POMC가 활성화 되면 a-MSH분비가 촉진되고, 이는 melanocortin-4수용체에 결합하여 식욕을 억제하고 에너지 소비를 증가시킨다. 두통이 가장 큰한 부작용이고 어지러움, 오심, 피로감 등이 나타나며 세로토닌계 약물과 함께 사용할 시 세로토닌 증후군이 발생할 가능성이 높다.
$$ 2020년 2월부터 FDA취소!!
Liraglutide : Glucagon-like peptide 1(GLP-1) 수용체에 작용하여 2형 당뇨병 치료제로 사용되던 중 체중감소 효과가 발견되었습니다. Hypothalamus에 작용하여 식욕을 억제하고 위장운동을 저하시키며 포만감을 증가시킵니다. 당뇨병치료제로 사용할 땐 1일 0.6~1.8mg을 사용하지만 비만치료에선 3mg까지도 사용. 흔한 부작용으로는 오심, 설사, 변비 등 위장운동 저하로 발생하는 증상이 많습니다.
펜터민-topiramate : 암페타민 계열은 보통 CNS에서 dopamine과 noradrenaline분비를 증가시킵니다. 펜터민은 norepinephrine 분비를 증가시키는 것이 주 기전. 하지만 이러한 sympathomimetics계열 약물은 불면, 불안, 자극 과민성, 조증, 정신병적 증상 등이 부작용으로 나타나며 실제 2000년대 이후 risk-benefit ratio를 고려하여 약물 판매 중단이 권유되고 있습니다.
펜터민을 사용하면 POMC를 강화 -> 식욕'억제'
topiramate를 사용하면 식욕을 '증진'시키는 AgRP, NPY를 죽여버려 식욕을 증진시키지 못하게 돕는다.
날트렉손-부프로피온 : 부프로피온은 noradrenaline과 dopamine 재흡수 차단제로 항우울제 및 금연치료제로. Naltrexone은 opioid antagonist입니다. 두 약물 모두 식욕감소 효과를 보이는데 lorcaserin과 마찬가지로 POMC뉴런의 발화를 증가시켜 a-MSH분비를 증가시켜 식욕을 억제하고 에너지 소비를 증가시킵니다.
Bupropion만 사용할 경우 POMC가 활성화 되어 식욕'억제'를 유발한다.
Naltrexone을 더하면, POMC를 더욱 강화시켜 식욕'억제' 반응을 더욱 강화시킨다. (BOOST!!)
-> a-MSH분비를 증가시켜 식욕 억제 및 에너지 소비!
김won장의 결론 : naltrexone + bupropion이 안전하게 사용할 법하나 효과는 약간 약하다.
조금 더 세게 사용하려면 펜터민 + topiramate.
하지만 먼저 생활습관개선이 가장 중요해요. 약은 2개월 내로만!
+++ # 추가적으로 위 절제술에 대해서 궁금해요!
Treatment – Bariatric surgery
- LAGB(Laparoscopic Adjustable Gastric Banding)
- Roux-en-Y gastric bypass
- Vertical-sleeve gastrectomy
LAGB : 복강경을 이용하고, 절제나 문합이 따로 없어 쉬운 수술에 속합니다.
Roux-en-Y의 경우 음식 대부분이 위와 십이지장, 근위소장을 우회하게 됩니다. 십이지장과 근위소장에서 흡수되는 음식물 자체가 없게 되므로 vitamin a,d,e,k와 엽산, vit B1(thiamine), 철분 등의 결핍이 발생. 소매절제술이나 LAGB에서는 잘 나타나지 않지만 Roux-en-Y에서는 영양결핍이 잘 발생합니다.
Roux-en-Y를 선택하는 경우는 당뇨병 치료에서 좋은 선택지예요. 소화되지 않은 음식물들이 더 빨리 더 많이 바로 소장 뒷부분으로 도달하고, GLP-1 분비 세포들을 자극해서 GLP-1 (인크레틴)의 분비가 증가. 즉 혈당 개선에 도움을 줍니다. 거꾸로 GLP-1 분비를 증가 시키는 liraglutide와 비슷한 작용이라고 생각하면 될 것 같습니다.
Medical Therapy + Lifestyle Intervention
VS MT/LI + Laparoscopic Adjustable Gastric Banding
Medical Therapy + Intensive Lifestyle Intervention
VS MT/ILI + Roux-en-Y gastric bypass
Medical Therapy + Lifestyle Intervention
VS MT/LI + Vertical-Sleeve gastrectomy
VS MT/LI + Roux-en-Y gastric bypass
LAGB를 한 97% 환자에서 최소 5% 이상 감량하였습니다.
다른 연구에서도 비슷한 결과. VSG 혹은 Roux-en-Y gastric bypass를 했을 경우 99%의 확률로 체중감량을 10%이상 하는 모습을 보였습니다.
++ 추가.
JAMA 2016년 systematic review and meta-analysis 연구.
5개 약물에 대해 비교한 연구결과.
그래프를 해석하자면
Y축은 위로 갈수록 부작용이 적은 것이고
X축은 우측으로 갈 수록 체중감량이 확실한 것(5%이상의 감량)입니다.
순위를 굳이 매기자면
체중감량의 정도가 확실한 것은 펜터민-토피라메이트를 같이 사용하는 것입니다.
다만 여기서 생각보다 달랐던 것은 펜터민-토피라메이트보다 날트렉손-부프로피온 , 리라글루타이드의 부작용 정도가 더 높았다는 점..
부작용을 염두하려면 lorcaserin을 사용하는 것이 좋다고 보고 되고 있네요.
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